Фарингит - острое воспаление слизистой оболочки задней стенки горла различной природы. Неинфекционная форма болезни встречается редко. Ее провоцируют различные системные заболевания, такие как красная волчанка, синдром Бехчета и т. д., химические ожоги. Инфекционный фарингит могут вызывать вирусы, бактерии, микроскопические грибы. Вирусная разновидность заболевания занимает более 40% всех случаев, 15-30% принадлежат бактериям, в основном бета-гемолитическому стрептококку. Более чем в 30% ситуаций возбудитель остается неустановленным. Несмотря на это, при инфекционных фарингитах (независимо от их природы) антибиотики, которые поражают только бактерии, назначают в 98% случаев. Существуют определенные методики, которые позволяют определить необходимость применения таких средств.

1
Значение причины болезни

Установить, чем именно вызван фарингит в каждом конкретном случае, важно по двум причинам:

  1. 1. Бета-гемолитический стрептококк - единственный распространенный возбудитель инфекционного фарингита, при котором показана антибактериальная терапия (другие бактерии, например, дифтерийная палочка, бледная трепонема, встречаются в разы реже).
  2. 2. Стрептококковую форму болезни обязательно нужно лечить антибиотиками до полного уничтожения микроорганизма, чтобы устранить риск развития осложнения - острой ревматической лихорадки (заболевания, которое может приводить к формированию тяжелых пороков сердца и необратимым изменениям почек, вплоть до развития хронической почечной недостаточности).

Задняя стенка глотки краснеет как при вирусных, так и при бактериальных фарингитах, но во втором случае добавляется отек миндалин, появляется вязкое слизистое отделяемое, часто с неприятным запахом.

Подъем заболеваемости стрептококковой формой наблюдается в осенне-зимний период. Чаще болеют дети 5-15 лет.

2
Осложнения стрептококкового фарингита

Невылеченный стрептококковый фарингит может приводить к острой ревматической лихорадке (чаще у детей).

Структура оболочек бактерии по белковому составу напоминает человеческие сердце, паренхимы почек, выстилки суставов. У генетически предрасположенных лиц защитный механизм против стрептококка может принимать чрезмерный характер. Из-за этого развивается полномасштабное аутоиммунное заболевание, при котором клетки человека атакуют собственные ткани и органы.

У некоторых детей через 2-3 недели после обычной ангины может развиться ревматизм. Заболевание протекает хронически с периодами ремиссии и рецидивами, предупредить его гораздо легче, чем лечить.

Основа профилактики ревматизма в детском возрасте - адекватная антибиотикотерапия.

Признаки острой ревматической лихорадки:

  • Кардит - воспаление оболочек сердца, чаще эндокардит с вероятным формированием порока органа.
  • Артрит - воспаление суставов, боль мигрирует от одних участков к другим.
  • Хорея - гиперкинезы, подергивания конечностей и мимических мышц, признак поражения центральной нервной системы.
  • Кольцевидная эритема - характерный для ревматизма дерматоз.
  • Ревматические узелки.

Ревматические узелки представляют собой разрастания подкожно-жировой клетчатки. Исчезают после выздоровления

Заболевание также сопровождается выраженным синдромом интоксикации: лихорадкой, слабостью, общим недомоганием.

Кольцевидная эритема - один из главных больших признаков ревматической лихорадки

При малейшем подозрении на ревматизм необходимо срочно обратиться к врачу. Требуется антибиотикотерапия.

3
Алгоритм действий у детей

Проводить всем пациентам бактериологическое исследование на выявление возбудителя заболевания невозможно, поэтому были разработаны системы для оценки вероятности бета-гемолитического стрептококка у больного при той или иной клинической картине.
Иллюстрация 3 Шейные лимфоузлы, которые могут увеличиваться и болеть из-за воспалительного синдрома при стрептококковой инфекции. Для детей пользуются шкалой МакАйзека, которая, помимо клиники (болезненные лимфоузлы, лихорадка, кашель), учитывает еще и возраст больного. Эта система выглядит следующим образом:

КритерийОценка
Лихорадка более +38 градусов по Цельсию1
Ребенок не кашляет1
Шейные лимфатические узлы увеличены и болезненны при ощупывании1
Небные миндалины отечные, рыхлые, есть вязкое отделяемое1
Возраст, лет
3-141
15-440
45 и более-1

Баллы, полученные в первой части таблицы, интерпретируют по второй. Результаты оцениваются так:

Количество балловРиск инфекции бета-гемолитическим стрептококкомТактика
011-2%5-10%Обследовать дополнительными методами такого больного не нужно. Назначать антибиотики нет необходимости. Скорее всего у пациента ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция), можно ограничиться симптоматической терапией (жаропонижающие, обильное питье), постельным режимом дома 2-3 дня, чтобы не заражать окружающих
2311-17%28-35%Если врач подозревает стрептококковую инфекцию, больного нужно обследовать дополнительно: сделать бактериологическое исследование мазка, при положительном результате - назначить антибиотики
больше или равно 451-53%Рекомендовано лечение антибиотиками при выраженной клинической картине (высокая лихорадка, плохое общее состояние, недавнее начало инфекции - если человек болеет более трех дней, препараты значимо не сократят продолжительность недуга)

Ориентируясь на клинические признаки, врач может заподозрить стрептококк только при максимальном балле. Чтобы назначить антибиотик, необходимо провести бактериологическое исследование.
Изображение 4 Алгоритм действий у детей. Если проведение бактериологического исследования по каким-либо причинам невозможно, врач, ориентируясь на самочувствие пациента, назначает антибактериальную терапию для минимизации риска острой ревматической лихорадки.

4
Лечение взрослых

Для взрослых пациентов пользуются более простой таблицей Сентора, которая не учитывает возраст больного:

КритерийОценка
Лихорадка более +38 градусов по Цельсию1
Пациент не кашляет1
Шейные лимфатические узлы увеличены и болезненны при ощупывании1
Небные миндалины отечные, рыхлые, есть вязкое отделяемое1

Данные первой таблицы интерпретируют по шкале во второй части:

Количество балловВероятность выделения бета-гемолитического стрептококка при культуральном исследовании
02,5 %
16-6,9 %
214,1-16,6 %
330,1-34,1 %
455,7 %

Алгоритм действий и принятие решения об антибактериальной терапии такие же, как у детей. Вероятность острой ревматической лихорадки у взрослых в разы ниже.
Изображение 5 Быстро подтвердить наличие стрептококковой инфекции можно при помощи экспресс-тестов, которые дают ответ уже через 30 минут (по типу Стрептатеста). Из-за возможных ошибок нужно ориентироваться на клинические проявления.

5
Антибактериальная терапия

Список препаратов, которые назначаются при бактериальных фарингитах, невелик. Чаще всего при стрептококковой форме прописывают антибиотики группы пенициллинов (например, Амоксиклав). При непереносимости этих препаратов (аллергические реакции в анамнезе) назначают макролиды - Кларитромицин, Азитромицин (торговые названия Азитрал, Азитрокс, Азицид, Зетамакс ретард, Зитролид, Зитроцин, Сумамед, Сумамед форте, Сумамецин, Сумамокс, Хемомицин) и т. д.

Адекватная антимикробная терапия очень важна. Если антибиотик назначают пациентам, которым он не нужен (при ларингите, тонзиллите), каждое последующее его применение будет все менее эффективным. Важно пропивать весь курс препарата до конца.

В спорных случаях детям антибиотик назначают для профилактики острой ревматической лихорадки. У взрослых показаний для антимикробной терапии меньше.

Если фарингит вызван не бактерией, для вирусной инфекции назначают только симптоматические препараты для улучшения самочувствия (Ибупрофен, Парацетамол), поскольку на сегодняшний день ни одно средство против ОРВИ еще не доказало свою эффективность. Инфекции у людей с нормальной иммунной системой сопровождаются лихорадкой - это процесс организма, направленный на скорейшее выздоровление. Сбивать температуру менее +38 градусов по Цельсию не нужно.

Организм успешно справляется с респираторными вирусами самостоятельно за счет нормального иммунного ответа без приема каких-либо средств или лекарств.