Пневмония — очаговое воспаление легочной ткани, вызываемое различными микроорганизмами. Поскольку пневмония является инфекционным заболеванием, основное средство ее лечения — антибиотики. Без своевременного назначения указанных препаратов при воспалении легких возможно затяжное течение, развитие осложнений и даже летальный исход. В настоящее время в аптеках продается огромное количество антибактериальных препаратов, но не все антибиотики достаточно эффективны при пневмонии.

1
Критерии выбора препарата

Антибиотик (АБ) должен быть активен против возбудителя заболевания. Однако существует множество условий, которые необходимо учесть при осуществлении выбора. К таким условиям относятся тяжесть состояния, сопутствующие заболевания, возраст пациента.

Пневмония вызывается огромным спектром микроорганизмов. В большинстве случаев возбудителями являются бактерии. Однако их перечень широк. Основным бактериальным агентом, вызывающим воспаление легочной ткани у взрослых вне стационара, является S.pneumoniae — пневмококк. К более редким возбудителям относятся золотистый стафилококк, гемофильная палочка, клебсиелла.

Существует термин "атипичная пневмония". Так обозначают воспаление легких, протекающее со стертой клинической картиной и не поддающееся стандартной антибиотикотерапии. Такие пневмонии вызываются атипичными микроорганизмами:

  • хламидиями;
  • микоплазмами;
  • легионеллами.

Лишь малое количество антибактериальных средств способно справиться со всеми возможными возбудителями. Такие антибиотики не назначаются врачами в повседневной практике, т. к.являются препаратами резерва.

Препараты резерва назначаются при крайне тяжелых инфекциях или отсутствии эффекта от других антибиотиков. Их нельзя использовать при любых нетяжелых заболеваниях. При повсеместном применении возможно развитие резистентности (привыкания) у микробов, в результате чего препарат станет неэффективен. Резистентность к препаратам резерва не оставляет шансов на выживание больным с тяжелыми инфекциями.

В таблице представлены антибактериальные препараты, доказавшие свою эффективность при пневмонии и наиболее часто назначающиеся при ее лечении. Каждый препарат воздействует на определенный спектр микроорганизмов.

Название АБ Спектр действия
Амоксициллин Пневмококк, гемофильная палочка
Амоксициллина клавуланат То же + золотистый стафилококк, клебсиелла
Цефалоспорины (Цефтриаксон) То же
Ванкомицин Пневмококк, золотистый стафилококк, резистентный к другим АБ
Макролиды (Кларитромицин, Азитромицин, Джозамицин) Пневмококк, стафилококк, атипичные микроорганизмы
Респираторные фторхинолоны (Левофлоксацин, Офлоксацин, Моксифлоксацин) Пневмококк, стафилококк, атипичные микроорганизмы, клебсиелла, синегнойная палочка
Карбапенемы (Эртапенем) Пневмококк, золотистый стафилококк, клебсиелла

Пневмонию делят на тяжелую и нетяжелую. Тяжелой считается пневмония, протекающая с распространенным поражением легочной ткани (2 доли и более) и/или осложненная выраженной дыхательной недостаточностью, сепсисом. Терапия нетяжелой пневмонии проводится обычно в амбулаторных условиях, тяжелой — всегда в стационаре. В первом случае назначают препараты в таблетках, во втором — в уколах.

Решающее значение в выборе АБ имеет наличие сопутствующих заболеваний у пациента. Выбор изменяют и при недавней антибиотикотерапии по поводу другой инфекции.

2
Терапия нетяжелой пневмонии в амбулаторных условиях

При лечении пневмонии в домашних условиях определение возбудителя не проводят. В таких случаях осуществляют эмпирическую антибиотикотерапию.

Суть эмпирической терапии заключается в необходимости выбора препарата, эффективного в борьбе с наиболее распространенными возбудителями инфекционного заболевания без проведения микробиологического анализа (в условиях, когда возбудитель неизвестен).

Для лиц, не имеющих сопутствующих заболеваний и не принимавших никаких антибиотиков в последние 3 месяца, "виновником" пневмонии обычно является пневмококк, реже хламидии, микоплазмы, гемофильная палочка.

У лиц, получавших в последние 3 месяца антибиотики по поводу других заболеваний или имеющих сопутствующую патологию (бронхиальная астма, хронический бронхит и др.), типичные возбудители пневмококк, гемофильная палочка, хламидии, золотистый стафилококк, энтеробактерии.

Антибиотики назначаются по следующей схеме.

Категория больных Рекомендуемые препараты
Нет других заболеваний, не принимали антибиотики за последние 3 месяца Амоксициллин или АБ из группы макролидов нового поколения
Есть сопутствующая патология и/или принимали антибиотики менее 3 месяцев назад Амоксиклав +/- АБ из группы макролидов или респираторный фторхинолон

Эффективность проводимого лечения оценивают через 2-3 суток. Основные критерии эффективности — снижение температуры тела (менее 37°C) и устранение интоксикации. Если антибиотик не подействовал должным образом, необходимо произвести его замену.

Полный курс антибиотикотерапии должен иметь продолжительность не менее 1 недели.

При отсутствии эффекта от Амоксициллина и Амоксиклава нужно выбрать макролид, т. к. возможно возбудителем стал атипичный микроб. При отсутствии эффекта от макролидов переходят на респираторные фторхинолоны, обладающие самым широким спектром действия.

В начале терапии фторхинолоны обычно не назначают, т. к. врачи боятся развития резистентности к ним. Их оставляют на случай отсутствия улучшений от других групп АБ.

3
Лечение у госпитализированных больных

У пациентов, находящихся на стационарном лечении (тяжелое течение заболевания, пожилые люди), применяют 2 АБ одновременно:

  1. 1. При тяжелом состоянии оба препарата вводят строго внутривенно.
  2. 2. При нетяжелой пневмонии один из АБ применяют внутривенно или внутримышечно, а второй — в форме таблеток.

В случае эффективности начальной терапии (снижение лихорадки, интоксикации) возможен переход на таблетированные препараты той же группы (например, Амоксициллин в/в-Амоксициллин в таблетках, Кларитромицин в/в-Кларитромицин в таблетках и т. д.).

4
Нетяжелая пневмония

При отсутствии критериев тяжелого течения для внутривенного или внутримышечного введения назначают:

  • Амоксиклав;
  • Цефтриаксон;
  • Цефотаксим;
  • Эртапенем.

Картинка 1

Их комбинируют с одним из макролидов.

Исключение составляют респираторные фторхинолоны. Они покрывают весь спектр возможных возбудителей и не нуждаются в комбинации с другими средствами при нетяжелом течении заболевания.

5
Тяжелая пневмония

При выраженной тяжести состояния для внутривенного введения назначают:

  • Амоксиклав;
  • Цефтриаксон;
  • Цефотаксим;
  • Эртапенем.

К выбранному препарату добавляют макролид внутривенно. Респираторные фторхинолоны при ТП применяют в комбинации с ефтриаксоном или Цефотаксимом, оба средства вводят внутривенно.

У пациентов, находящихся на стационарном лечении, должен проводиться посев мокроты с целью определения возбудителя и его чувствительности к АБ. Выбор препарата в этом случае наиболее обоснован.

6
Лечение у детей

У детей выделяют 3 степени тяжести заболевания:

  • очень тяжелая (при наличии выраженной дыхательной недостаточности, диффузного цианоза);
  • тяжелая (при дыхательной недостаточности, не угрожающей жизни);
  • нетяжелая.

При очень тяжелой пневмонии лечение проводится в отделении интенсивной терапии. Для внутривенного введения назначают Цефотаксим (или Цефазолин, Цефтриаксон) в сочетании с Гентамицином или Амикацином. Возможна монотерапия Амоксиклавом.

При тяжелой пневмонии производится госпитализация в обычную палату. Препараты вводят внутривенно или внутримышечно. Детям до 5 лет назначают один из АБ: Амоксиклав, Цефтриаксон, Цефотаксим — сильные против гемофильной палочки, являющейся частым возбудителем пневмонии у детей младше 5 лет. У детей старше 5 лет выбирают между Ампициллином и Цефазолином, неактивных против этого микроба.

При нетяжелой пневмонии лечение можно проводить в домашних условиях. Назначаются таблетированные лекарства. Выбор проводят между Амоксициллином и Амоксиклавом. При их неэффективности или подозрении на атипичную пневмонию переходят на Джозамицин или Азитромицин.

Атипичные микроорганизмы нередко становятся возбудителями пневмонии у новорожденных (внутриутробная инфекция).

7
Режим дозирования наиболее популярных АБ для взрослых

Дозировка препаратов для наглядности представлена в таблице.

Название АБ Дозировка таблетированных препаратов Кратность применения в течение суток Дозировка препаратов в ампулах
Амоксициллин 500 мг 3 Нет
Амоксиклав 1000 мг 2 1, 2 г трижды в день
Цефтриаксон Нет Нет 1 г дважды в день в/м, в/в
Эртапенем Нет Нет 1 г однократно в сутки
Азитромицин 500 мг 1 500 мг 1 раз в день
Кларитромицин 500 мг 2 500 мг дважды в сутки
Джозамицин 1 г 2 Нет
Левофлоксацин 500 мг 1 500 мг 1 раз в сутки
Моксифлоксацин 400 мг 1 400 мг 1 раз в сутки

Дозирование препаратов для детей производится в соответствии с весом ребенка. Респираторные фторхинолоны противопоказаны в детском возрасте и у беременных!