Длительное время в нашей стране термин "пневмония" использовался в широком смысле. Указанным термином обозначали очаговое воспаление практически любой этиологии. До недавнего момента в классификации заболевания присутствовала путаница, поскольку в рубрике находились следующие этиологические единицы: пневмония аллергическая, вызванная физическими, химическими воздействиями. На современном этапе российские врачи используют классификацию, одобренную российским респираторным обществом, а также кодируют каждый случай заболевания по Международной классификации болезней (МКБ-10).

1
Что понимается под термином "пневмония"?

Пневмония — обширная группа различных по этиологии, механизму развития, морфологии острых инфекционных заболеваний легких. Основные признаки — очаговое поражение дыхательного отдела легких, наличие экссудата в полости альвеол. Наиболее часто встречаются бактериальные пневмонии, хотя возбудителями могут являться вирусы, простейшие, грибы.

В соответствии с МКБ-10, к пневмониям относятся инфекционные воспалительные заболевания легочной ткани. Заболевания, вызванные химическими, физическими факторами (бензиновая пневмония, лучевой пневмонит), имеющие аллергическую природу (эозинофильная пневмония), не входят в указанное понятие, классифицируются в других рубриках.

Изображение 1

Очаговое воспаление легочной ткани нередко является проявлением ряда заболеваний, вызванных особыми, крайне заразными микроорганизмами. К указанным заболеваниям относятся корь, краснуха, ветряная оспа, грипп, лихорадка Ку. Данные нозологии исключены из рубрики. Интерстициальные пневмонии, вызываемые специфическими возбудителями, казеозная пневмония, являющаяся одной из клинических форм туберкулеза легких, посттравматические пневмонии также исключены из рубрики.

2
Классификация по МКБ-10

В соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра, воспаление легких относится к классу X - болезни органов дыхания. Класс кодируется буквой J.

В основу современной классификации пневмонии положен этиологический принцип. В зависимости от выделенного в ходе микробиологического исследования возбудителя, воспалению легких присваивается один из следующих кодов:

  • J13 П., вызванная Streptococcus pneumoniae;
  • J14 П., вызванная Haemophilus influenzae;
  • J15 бактериальная П., не классифицированная в других рубриках, вызванная: J15. 0 K.pneumoniae; J15. 1 синегнойной палочкой; J15. 2 стафилококками; J15. 3 стрептококками группы В; J15. 4 прочими стрептококками; J15. 5 кишечной палочкой; J15. 6 другими грамотрицательными бактериями; J15. 7 M.pneumoniae; 15. 8 другие бактериальные П.; J15. 9 бактериальная П. неуточненная;
  • J16 П., вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках;
  • J18 П. без уточнения возбудителя: J18. 0 бронхопневмония неуточненная; J18. 1 долевая П. неуточненная; J18. 2 гипостатическая (застойная) П. неуточненная; J18. 8 другая П.; J18. 9 П. неуточненная.

*П.- пневмония.

Картинка 2

В российских реалиях по материальным и техническим соображениям идентификация возбудителя проводится не всегда. Рутинные микробиологические исследования, применяемые в отечественных клиниках, обладают низкой информативностью. Наиболее часто выставляется класс J18, соответствующий пневмонии с неуточненной этиологией.

3
Классификация по месту возникновения

В нашей стране в настоящий момент наибольшее распространение имеет классификация, учитывающая место возникновения заболевания. В соответствии с указанным признаком выделяют внебольничную - амбулаторную, внегоспитальную и внутригоспитальную (нозокомиальную) пневмонии. Причина выделения данного критерия - различный спектр возбудителей при возникновении заболевания в домашних условиях и при инфицировании пациентов, находящихся в стационаре.

Недавно самостоятельное значение приобрела еще одна категория — пневмония, возникающая в результате осуществления медицинских мероприятий вне стационара. Появление названной категории связано с невозможностью отнести данные случаи к амбулаторным или нозокомиальным пневмониям. По месту возникновения они относятся к первым, по выявляемым возбудителям и их устойчивости к антибактериальным препаратам - ко вторым.

Внебольничная Нозокомиальная Связанная с оказанием медицинской помощи
I. Типичная. Развивается у пациентов, имеющих нормальный иммунитет. II. Пневмония у пациентов со сниженным иммунным статусом. III. Аспирационная. Возникает в результате массивного поступления в дыхательные пути рвотных масс). I. Собственно нозокомиальная. II.Вентилятороассоциированная. III. У пациентов со сниженным иммунитетом. I. Проживающие в домах престарелых. II. Категории граждан: получавшие антибиотики за последние 3 месяца; больные, находящиеся на хроническом гемодиализе; больные, имевшие за последние 3 месяца кратковременную госпитализацию (менее 2 суток); больные, производящие обработку раны в домашних условиях и т. д.

Внебольничная пневмония — инфекционная болезнь, возникшая в домашних условиях либо не позднее 48 часов с момента поступления в стационар у пациента, находящегося в стационаре. Заболевание должно сопровождаться определенными симптомами (кашлем с мокротой, одышкой, повышением температуры тела, болью в грудной клетке) и рентгенологическими изменениями.

При возникновении клинической картины воспаления легких по истечении 2 дней со времени поступления больного в стационар случай рассматривается как внутригоспитальная инфекция. Необходимость разделения на указанные категории связана с различными подходами к антибактериальной терапии. У пациентов с внутригоспитальной инфекцией необходимо учитывать возможную антибиотикорезистентность возбудителей.

Схожую классификацию предлагают эксперты ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). Они предлагают выделять внегоспитальную, госпитальную, аспирационную пневмонию, а также пневмонию у лиц с сопутствующим иммунодефицитным состоянием.

4
По степени тяжести

Длительно существовавшее деление на 3 степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) сейчас утратило свое значение. Оно не имело четких критериев, существенного клинического значения.

Сейчас принято делить заболевание на тяжелое (требующее лечения в отделении интенсивной терапии) и не тяжелое. Тяжелой пневмония считается при наличии выраженной дыхательной недостаточности, признаков сепсиса.

Клинические и инструментальные критерии тяжести:

  • одышка с частотой дыхания свыше 30 за минуту;
  • сатурация кислорода менее 90%;
  • низкое артериальное давление (систолическое (САД) менее 90 мм рт.ст. и/или диастолическое (ДАД) ниже 60 мм рт.ст.);
  • вовлечение в патологический процесс более 1 доли легкого, двустороннее поражение;
  • расстройства сознания;
  • внелегочные метастатические очаги;
  • анурия.

Лабораторные критерии тяжести:

  • снижение уровня лейкоцитов в анализе крови менее 4000/мкл;
  • парциальное напряжение кислорода меньше 60 мм рт.ст.;
  • уровень гемоглобина менее 100 г/л;
  • значение гематокрита менее 30%;
  • остро возникшее повышение уровня креатинина свыше 176,7 мкмоль/л или мочевины более 7,0 ммоль/л.

Для быстрой оценки состояния пациента с пневмонией в клинической практике используются шкалы CURB-65 и CRB-65. Шкалы содержат следующие критерии: возраст от 65 лет, нарушение сознания, частота дыхательных движений более 30 в минуту, уровень САД менее 90 мм.рт.ст. и/или ДАД менее 60 мм.рт.ст., уровень мочевины свыше 7 ммоль/л (уровень мочевины оценивается только при использовании шкалы CURB-65).

Чаще в клинике используется CRB-65, не требующая определения лабораторных показателей. Каждый критерий равен 1 баллу. Если пациент набрал 0-1 балл по шкале, он подлежит амбулаторному лечению, 2 балла - стационарному, 3-4 балла - лечению в отделении интенсивной терапии.

5
По длительности течения и наличию осложнений

Термин "хроническая пневмония" в настоящий момент считается некорректным. Пневмония - всегда острое заболевание, продолжающееся в среднем 2-3 недели.

Однако у некоторых больных по различным причинам рентгенологическая ремиссия заболевания не наступает в течение 4 недель и более. Диагноз в указанном случае формулируется как "затяжная пневмония".

Заболевание может быть осложненным и не осложненным. Присутствующее осложнение обязательно выносится в диагноз.

К осложнениям пневмонии относятся следующие состояния:

  • экссудативный плеврит;
  • абсцесс легкого (абсцедирующая пневмония);
  • респираторный дистресс-синдром взрослых;
  • острая дыхательная недостаточность (1, 2, 3 степени);
  • сепсис.

6
Другие критерии

В диагноз обязательно выносится локализация пневмонии по стороне поражения (право-, левосторонняя, двусторонняя), по долям и сегментам (S1-S10) легких. Примерный диагноз может звучать следующим образом:

  1. 1. Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония нетяжелого течения. Дыхательная недостаточность 0.
  2. 2. Нозокомиальная правосторонняя нижнедолевая пневмония (S6, S7, S8, S10) тяжелого течения, осложненная правосторонним экссудативным плевритом. Дыхательная недостаточность 2.

К какому классу не относилась бы пневмония, это заболевание требует немедленного медикаментозного лечения под наблюдением специалиста.