Туберкулема легких (ТЛ) — клиническая форма туберкулеза, характеризующаяся образованием в легких инкапсулированных казеозно-некротических образований более 1 см в диаметре с длительным малосимптомном течением. Это опасное заболевание характерно для подростков и взрослых людей и может протекать в разных формах. Для выявления туберкулемы применяются лабораторные и инструментальные методы диагностики.

1
Распространенность заболевания

Туберкулез (ТБ) является опасной инфекционной болезнью, вызываемой микобактерией туберкулеза (МБТ), которая наиболее часто поражает легкие. Он передается от человека человеку через капли из глотки и легких людей, больных активной респираторной формой болезни.

Туберкулез является достаточно распространенным заболеванием во всем мире. Согласно статистике, в 2015 году туберкулезом заболели 10,4миллионов человек, в том числе 5,9 миллионов (56%) мужчин, 3,5 миллионов (34%) женщин и 1,0 миллион (10%) детей. Лица с ВИЧ-инфекцией составили 1,2 миллиона (11%) в общем числе больных туберкулезом.

60% новых случаев заболевания приходятся на шесть стран: Индию, Индонезию, Пакистан, Нигерию и Южную Африку. Но в целом количество случаев смерти от ТБ и показатель заболеваемости продолжают снижаться во всем мире.

2
Патогенез и патоморфология

Туберкулемы возникают из других форм вторичного ТБ легких (очагового, инфильтративного или диссеминированного туберкулеза ), как правило, у подростков при относительно высокой резистентности организма и повышенной активности фибропластических процессов. Таким образом, ТЛ являются последствием ранее перенесенных иных форм туберкулеза.

Туберкулемы могут обнаруживаться не только у подростков, но и у взрослых. Реже туберкулемы образуются из первичных форм туберкулеза, в том числе — в результате спонтанного излечения. Для образования ТЛ необходимо приблизительно 1–3 года. Заболевание является малозаразным или не заразным для окружающих.

Патоморофологически выделяют несколько вариантов ТЛ:

  • инфильтративно-пневмоническая — возникает как результат обратного развития инфильтративного ТБ;
  • слоистая — состоит из концентрических слоев казеозно -некротического воспаления и слоев коллагеновых волокон (как результат медленного прогрессирования очагового туберкулеза);
  • гомогенная — представляет собой осумкованный некротический фокус специфического воспаления (такое одиночное образование называют «солитарной» туберкулемой);
  • конгломератная — характеризуется слиянием в единый конгломерат близко расположенных очагов и формированием вокруг них общей капсулы;
  • псевдотуберкулема (заполненная каверна) — образуется в результате закрытия просвета дренирующего бронха и заполнения каверны казеозными массами.

Некоторые патоморфологические разновидности туберкулем представлены на рисунках ниже:

В зависимости от размеров выделяют следующие типы ТЛ:

  • малые (диаметром до 2 см);
  • средние (диаметром 2–4 см);
  • крупные (диаметром более 4 см).

3
Клинические проявления

Клиническая картина туберкулемы мало выражена. По клиническому течению ТЛ делятся на стационарные (стабильные), прогрессирующие и регрессирующие. При стабильном течении туберкулемы в течение длительного времени они не подвергаются никаким изменениям.

Прогрессирование ТЛ характеризуется увеличением перифокальной реакции со стороны легочной ткани вокруг туберкулемы или появлением признаков распада, что обнаруживается на ретгенограмме легких. Исходом такой туберкулемы является образование каверны — полости в легком. В период обострения у пациентов отмечается субфебрильная температура тела (до 38 градусов), повышенная потливость, слабость, плохой сон, кашель с выделением небольшого количества мокроты белого или серого цвета. Может развиться такое осложнение туберкулезного процесса, как кровохарканье.

Данные, полученные при осмотре пациента, могут быть различными и зависят от величины туберкулемы, ее локализации и фазы процесса. При осмотре пациента над зоной поражения может определяться:

  • укорочение или притупление перкуторного звука;
  • жесткое дыхание в период ремиссии или локальные влажные хрипы в период обострения.

При регрессирующем течении отмечается уменьшение размеров ТЛ, фрагментация на более мелкие очаги, уплотнение. Возможно частичное обызвествление, что будет отмечаться на рентгенограмме как участок высокой интенсивности, указывающий на перенесенный ранее туберкулезный процесс.

4
Диагностика заболевания

Существует большое количество методов диагностики туберкулезной инфекции. Однако постановка диагноза должна основываться не только на рентгенологической картине легких, но и на симптомах и результатах лабораторных методов исследования.

5
Лабораторные исследования

В мокроте путем микроскопии МБТ, как правило, не выявляются. Это объясняется тем, что ТЛ не относится к открытым формам туберкулеза, то есть инфекционный процесс ограничен. При распаде туберкулемы возможно периодическое бактериовыделение (выделение в окружающую среду МБТ), чаще определяемое методом посева. Заразиться от пациентов с ТЛ, находящийся не в стадии распада, практически невозможно.

В анализах крови изменения, свидетельствующие о воспалительном процессе, при ТЛ отсутствуют. При обострении процесса наблюдается незначительный лейкоцитоз, уменьшение количества лимфоцитов, ускорение СОЭ. Кожный туберкулиновый текст (проба Манту) с 2 ТЕ положительная, часто гиперергическая. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло‐некротические реакции, независимо от размера инфильтрата, с лимфангитом и/или лимфаденитом.

На сегодняшний день для диагностики туберкулезной инфекции используются лабораторные иммунологические гамма-интерфероновые тесты (IGRA) — QuantiFERON-TB и Т-SPOT TB. Тест лишен недостатков кожного туберкулинового теста и превосходит его по чувствительности и специфичности. У пациентов с ВИЧ-инфекцией этот тест также отличается более высокой чувствительностью по сравнению с пробой Манту. При использовании этой методики вероятность ложно-положительных результатов сведена до минимума. Это связано с тем, что для анализа используются антигены МБТ, которые отсутствуют у микобактерий всех штаммов БЦЖ и нетуберкулезных микобактерий (НТМ) окружающей среды. Новая методика диагностики туберкулезной инфекции Диаскинтест считается одной из лучших методик диагностики туберкулезной инфекции.

6
Рентгенологическая картина

Рентгенологические проявления ТЛ характеризуются наличием теней, обладающих следующими признаками:

  • локализация — 1, 2 или 6 сегмент легких в 70% случаев;
  • число теней — одна или несколько (в 30% случаев);
  • форма тени — округлая, овальная или неправильная (при конгломератной ТЛ);
  • размеры — больше 1 см в диаметре;
  • интенсивность — различная, зависит от плотности казеозного некроза;
  • структура тени — чаще однородная, но может быть и неоднородной в связи с разной плотностью казеозного некроза в разных местах образования или распада, который наблюдается в 60% случаев (характерен распад, обращенный от корня легкого);
  • контуры — четкие, в случае обострения инфекционного процесса становятся нечеткими;
  • состояние окружающих тканей: очаги отсева — в 70% случаев, дорожка к корню легкого — в 90% случаев, дочерние очаги, пневмосклероз вокруг туберкулемы;
  • эволюция во времени - очень медленная.

Структура тени при туберкулеме легких чаще однородная, высокой интенсивности, с четкими контурами. В определенных случаях отмечаются участки обызвествления (как результат регресса туберкулемы), а при прогрессирующем течении появляется краевое серповидное просветление и очаги бронхогенного обсеменения. Иные локализации ТЛ редки и более характерны для округлых теней другого происхождения (периферический рак легкого, доброкачественные опухоли и др.). Вид распространенных рентгенограмм с ТЛ представлен на рисунках.

Изображение 5

Туберкулема не в стадии распада в верхней доле правого легкого.

Кроме ретгенографии легких в качестве метода диагностики можно использовать компьютерную томографию легких.

7
Лечение туберкулемы

Лечение туберкулезной инфекции разделяется на 2 группы методов — медикаментозное и хирургическое. Курс специфической антибиотикотерапии должен составлять не менее 8–10 месяцев. Лечение проводится в стационарных и амбулаторных условиях.

При туберкулемах показано хирургическое лечение, особенно при больших размерах образования. В основе оперативного лечения лежит удаление туберкулемы легкого с окружающей здоровой тканью в целях снижения риска рецидива. К таким операциям относятся пневмонэктомия (удаление легкого), лобэктомия (удаление доли легкого ), сегментарные и полисегментарные резекции легких. Полное излечение достигается только при комплексном подходе, с использованием хирургических методов.