Тромбоэмболия легочной артерии - опасное для жизни состояние. При нарушении кровообращения в легких у пациента наблюдаются характерные симптомы, но они могут напомнить другие острые заболевания. Для установления точного диагноза и выявления тяжести нарушений необходимо проведение полного обследования. При проявлении клинических признаков тромбоэмболии человеку показана неотложная врачебная помощь и дальнейшее лечение в реаниматологическом отделении.

1
Что такое тромбоэмболия?

Тромбоэмболия легочной артерии (код по МКБ-10 - I26) - состояние, при котором происходит внезапное закупоривание ветвей или ствола легочной артерии тромбом, образовавшимся и оторвавшимся из правого желудочка или предсердия сердца, венозного русла большого круга кровообращения и принесенным вместе с током крови.

ТЭЛА способна произойти стремительно и является угрожающей для жизни. При этом у 9 из 10 людей летальный исход наступает из-за неправильной диагностики и отсутствия своевременного лечения. Среди всех распространенных причин ТЭЛА занимает 3-е место по количеству смертей.

Изображение 1

2
Классификация

Классификация тромбоэмболии легочной артерии выполняется по локализации тромбоэмболического процесса:

  • массивная (происходит нарушение кровообращения в главном стволе или основных ветвях легочной артерии);
  • закупорка сегментарных или долевых ветвей;
  • эмболия мелких ветвей.

По степени поражения и объему отключенного артериального кровотока патологическое состояние в медицине подразделяют на следующие формы:

  1. 1. Малая (кровообращение нарушается менее чем в 25% легочных сосудов). При этой форме у человека наблюдается одышка.
  2. 2. Субмассивная (объем нарушений составляет от 30 до 50%). Кроме одышки, у пациента проявляется недостаточность правого желудка.
  3. 3. Массивная (кровяной поток прекращается более чем в 50% сосудах легких). Эта форма представляет опасность, так как приводит к потере сознания, тахикардии, продолжительному понижению артериального давления, острой правожелудочковой недостаточности, легочной гипертензии и кардиогенному шоку.
  4. 4. Смертельная (объем нарушения кровообращения составляет от 75% всех легочных сосудов).

Иллюстрация 2

Подразделяют формы патологии по клиническому течению:

  1. 1. Острейшая. Закупорка происходит молниеносно, у пациента проявляется дыхательная недостаточность, фибрилляция желудочков, остановка дыхания и коллапс. Смерть обычно наступает в течение нескольких минут без развития инфаркта легких.
  2. 2. Острая. При этой форме ТЭЛА закупоривание главного ствола и основных ветвей легочной артерии происходит постепенно. Начало состояния такое же внезапное и бурно развивающееся, которое протекает с симптомами дыхательной, церебральной и сердечной недостаточности. Длительность острой ТЭЛА - 3-5 дней с развитием инфаркта легких.
  3. 3. Подострая. При этой форме тромбоэмболия может продолжаться в течение нескольких недель, постепенно поражая легкие множественными инфарктами. Прогресс состояния медленный, но нарастает до сердечной и дыхательной недостаточности. Существует вероятность повторной тромбоэмболии с резким обострением клинических проявлений, нередко приводящим к летальному исходу.
  4. 4. Хроническая. По-другому эту форму тромбоэмболии называют рецидивирующей, поскольку наблюдаются повторные тромбозы долевых и/или сегментарных ветвей. У пациента отмечаются повторные инфаркты легких и плевриты, развитие правожелудочковой недостаточности и постепенно нарастающая гипертензия малого круга кровообращения. Нередко хроническая тромбоэмболия является следствием хирургических вмешательств, онкологических заболеваний и патологий сердечно-сосудистой системы.

3
Причины

Основная причина тромбоэмболии - закупорка артерий легких тромбом. Патогенез последнего может наблюдаться на фоне:

  • застоя крови в венозных сосудах;
  • тромбофлебита - воспаления стенки вен;
  • повышенной свертываемости крови.

Изображение 3

К застойным явлениям приводят следующие факторы:

  • варикозное расширение вен;
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • сердечная недостаточность;
  • сдавливание сосудов при переломах костей;
  • нарушение оттока при наличии опухолей, увеличении матки;
  • курение.

Застойные явления нередко наблюдаются при низкой физической активности человека. Она может быть связана с профессиональной деятельностью (сидячая работа) или длительным пребыванием в постельном режиме (больные в кардиореанимации, палатах интенсивной терапии и т. п.).

Происходит повышение свертываемости крови в нескольких случаях:

  1. 1. Увеличение концентрации фибриногена. Этот белок принимает непосредственное участие в свертывании крови.
  2. 2. Наличие опухоли крови. К примеру, при полицитемии повышается количество эритроцитов и тромбоцитов.
  3. 3. Раковые новообразования. При злокачественных опухолях свертываемость крови повышается, потому нередко симптомом онкологического заболевания является тромбоэмболия.
  4. 4. Прием медикаментозных средств, в качестве побочных эффектов которые имеют повышение свертываемости крови.
  5. 5. Наследственные заболевания.

Риск образования тромбов в кровеносных сосудах повышается и при увеличении вязкости крови, что в результате приводит к нарушению гемодинамики. Спровоцировать это могут обезвоживание или бесконтрольный прием мочегонных препаратов, ведущий к нарушению водно-солевого баланса организма.

Тромбофлебит, как правило, наблюдается на фоне поражения вирусными и бактериальными инфекциями, кислородного голодания или системных воспалительных реакций. Привести к воспалению вен могут стентирование и установка катетеров.

4
Характерная симптоматика

При тромбоэмболии легочной артерии отмечаются следующие клинические признаки:

  • острая болезненность в груди, усиливающаяся при глубоком вдохе;
  • отхождение мокроты с кровью при кашле;
  • одышка, которая наблюдается даже в состоянии покоя и ухудшается под влиянием физических нагрузок;
  • повышение температуры тела.

При закупорке кровеносных сосудов изменяются жизненные показатели. У человека увеличивается частота дыхания и сердечных сокращений, артериальное давление снижается и ухудшается насыщение клеток и тканей кислородом.

При дальнейшем развитии патологического состояния проявляются следующие последствия:

  • постепенное нарастание частоты биения сердца и дыхания, которое происходит из-за попытки организмом восполнить кислородную недостаточность;
  • головокружение;
  • смерть - при полной закупорке тромбом легочной артерии.

Картинка 4

5
Диагностика

Особенных клинических признаков у патологического состояния нет, из-за чего его часто путают с инфарктом миокарда, пневмотораксом и другими заболеваниями. Для установления точного диагноза при проявлении симптомов необходимо провести в условиях клиники электрокардиографию, но даже она не дает 100%-ной точности. О тромбоэмболии по показателю работы сердца судят косвенно. На нее указывает перегрузка правого предсердия и желудочка и синусовая тахикардия.

Для большей информативности необходима рентгенография. Обычно на снимке отчетливо виден купол диафрагмы, который со стороны закупорки артерии становится повышенным. На тромбоэмболию также указывает увеличение правых отделов сердца и забитых легочных артерий.

Для более точной диагностики применяют следующие виды обследования:

  1. 1. Определение концентрации продукта распада фибрина - d-димер. Если показатель ниже 500 мкг/л, то ТЭЛА диагностируется редко.
  2. 2. Эхокардиография. Она позволяет выявить нарушения правого желудочка сердца, обнаружить тромб в самом сердце и выявить открытое овальное окно, что может объяснить причину нарушения кровообращения.
  3. 3. Компьютерная томография. Проводится с введением пациенту контрастирующего вещества. Позволяет сделать объемное изображение легких и выявить локализацию тромба.
  4. 4. Ультрасонография. Используется для изучения скорости кровотока в венах нижних конечностей путем рассмотрения поперечного сечения сосудов.
  5. 5. Сцинтиграфия. Позволяет определить участки легких, в которых нарушено кровообращение. В 90% случаев помогает установить точный диагноз. Используется при невозможности применения КТ.
  6. 6. Ангиография легочных сосудов - самый точный метод обнаружения суженных сосудов и локализации тромбов. Процедура проводится путем инвазии, потому существуют определенные риски.

Изображение 5

6
Срочная помощь

При проявлении признаков ТЭЛА человеку необходима срочная помощь (использовать народные средства и заниматься самолечением категорически запрещено). Она заключается в проведении реанимационных мер:

  • введение через катетер в центральную вену Гепарина до 10000 ед.;
  • проведение искусственной вентиляции легких;
  • постоянное введение Дофамина, антибиотиков и Реополиглюкина при необходимости.

Неотложная помощь должна быть направлена на нормализацию кровообращения в легких, предотвращение сепсиса и формирования хронической легочной гипертонии.

При массивной тромбоэмболии перечень действий отличается:

  1. 1. Проводится сердечно-легочная реанимация. Пациенту делают непрямой массаж сердца или дефибрилляцию и подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.
  2. 2. При низком содержании кислорода в организме больному показана оксигенотерапия - вдыхание газовой смеси, обогащенной кислородом до 40-70%. Процедура выполняется путем введения в нос катетера.
  3. 3. Внутривенно вводят солевые растворы с препаратами, повышающими артериальное давление за счет сужения просвета сосудов: Адреналин, Добутамин, Допамин.

Картинка 6

7
Лечение

При тромбоэмболии больного помещают в палату интенсивной терапии, где проводят основное лечение. Во время терапии пациенту необходимо сохранять постельный режим, чтобы предотвратить риск осложнений.

Для уменьшения свертываемости крови назначают следующие препараты:

  1. 1. Гепарин натрия, надропарин кальция, эноксапарин натрия. Действующее вещество препаратов подавляет тромбин, являющийся одним из основных ферментов, участвующих в свертывании крови.
  2. 2. Варфарин. Воздействует на синтез белков в печени, повышающих свертываемость крови.
  3. 3. Фондапаринукс. Подавляет функции веществ, принимающих участие в свертывании крови.

Пациенту вводят вещества для растворения тромбов:

  1. 1. Стрептокиназа. Препарат расщепляет тромб благодаря активации плазмина, который способен проникать внутрь холестериновых образований. Стрептокиназа предназначена для растворения недавно образовавшихся тромбов.
  2. 2. Урокиназа. Действие препарата аналогичное, но в отличие от Стрептокиназы риск аллергических реакций ниже.
  3. 3. Альтеплаза. Так же, как и первые два препарата, активирует плазмин, из-за чего тромбы расщепляются. Отличает Альтеплазу отсутствие антигенных свойств и аллергических реакций, при этом ее можно использовать повторно.

Иллюстрация 7

Показаниями к хирургическому вмешательству являются:

  • массивная тромбоэмболия;
  • резкое снижение АД;
  • хроническая рецидивирующая ТЭЛА;
  • резкое нарушение кровообращения в легких;
  • ухудшение состояния больного, несмотря на проводимую медикаментозную терапию.

Пациенту могут провести удаление эмбола - вещества, перекрывшего сосуд, или внутренней стенки артерии с прикрепленным к ней тромбом. Оперативное вмешательство проходит достаточно сложно. Тело пациента необходимо охладить до 28 градусов, только после чего вскрыть грудную клетку, рассечь грудину и получить доступ к артерии. Во время операции организовывается система искусственного кровообращения.

8
Профилактика

ТЭЛА имеет тенденцию к рецидиву, потому после пережитой тромбоэмболии пациентам необходимо соблюдать профилактические меры, направленные на предотвращение серьезных осложнений. В большей мере повторное течение наблюдается у лиц:

  • старше 40 лет;
  • перенесших инсульт или инфаркт;
  • с излишним весом;
  • с проведенными операциями на органах малого таза, брюшной полости и грудной клетки;
  • с тромбозом вен ног или ТЭЛА в прошлом.

Установлены клинические рекомендации:

  • выполнять периодически УЗИ вен ног;
  • сдавливать вены голени специальными манжетами;
  • производить тугое бинтование ног;
  • перевязывать крупные вены ног;
  • регулярно вводить Гепарин, Реополиглюкин и Фраксипарин;
  • отказаться от вредных привычек;
  • соблюдать диету;
  • увеличить подвижность и физическую активность.

В качестве профилактики возможно установление кава-фильтра - специальная сетка, вживляемая в просвет нижней полой вены, для предотвращения попадания оторвавшегося тромба в легочную артерию и сердце. Установление препятствия для холестериновых бляшек проводится как заблаговременно, так и после ТЭЛА. Хирургическое вмешательство проходит под наркозом, потому пациент не испытывает никаких неприятных ощущений.

Прогноз при ТЭЛА зависит сразу от нескольких факторов. На исход влияют наличие сопутствующих болезней, своевременность установления диагноза и лечения. Согласно статистике, 10% людей умирают в течение часа после развития патологического состояния, 30% - после повторного приступа. Кроме того, на смертность влияет тип поражения. При закупорке легочной артерии, протекающей с резким падением артериального давления, летальный исход наступает в 30-60% случаев.